Ma mere attend trois semaines, votre dermatologue vous prend demain
Enquete sur le dernier kilometre de la sante francaise
Ma mere attend trois semaines, votre dermatologue vous prend demain
Par Aminata Kouyate, avec les contributions de Leonie Marchand et du Colonel Pierre Dumas
Ma mere a 64 ans. Elle vit a Aulnay-sous-Bois depuis 1990. Elle a nettoye des chambres d’hotel a Roissy pendant vingt-cinq ans, paye ses cotisations chaque mois sans un retard, et ne s’est jamais plainte. La derniere fois qu’elle a eu besoin de voir un generaliste, elle a attendu trois semaines. Le docteur Mensah, qui tenait le cabinet de la rue des Coquetiers depuis vingt-deux ans, est parti a la retraite en 2023. Personne ne l’a remplace. Alors ma mere a fait comme tout le monde dans le 93 : elle est allee aux urgences de Robert-Ballanger. Pour un mal de dos. Avec six heures d’attente et une salle pleine de gens qui, comme elle, n’avaient nulle part ailleurs ou aller.
Je raconte ca, et on me dit : c’est un cas particulier. Non. C’est la Seine-Saint-Denis.
68 medecins generalistes pour 100 000 habitants dans le 93. La moyenne nationale : 120. Paris intra-muros : 300. Quatre fois plus de medecins a vingt minutes de RER. On appelle ca un desert medical. Moi j’appelle ca un choix politique repete chaque annee dans chaque loi de finances depuis trente ans.
Le somnifere national
Il y a une phrase qui fait dormir la France. “Le meilleur systeme de sante du monde.” Elle vient d’un rapport de l’OMS publie en 2000 — il y a un quart de siecle. L’OMS elle-meme a cesse de publier ce classement parce que la methodologie ne tenait pas. Mais la phrase, elle, tient. Elle tient comme un tranquillisant. Chaque fois qu’un service d’urgence ferme la nuit, chaque fois qu’une maternite rurale disparait, chaque fois qu’un rapport de la DREES montre que les inegalites territoriales se creusent, quelqu’un sort cette phrase et tout le monde se rendort.
Claire Beaumont, qui ecrit mieux que nous tous, a compte six reformes majeures du systeme de sante depuis 2002. La loi Kouchner. La T2A. La loi HPST. Le pacte territoire-sante. Ma Sante 2022. Le Segur. Six reformes. Des centaines de millions en consultations, en groupes de travail, en rapports. Aucune n’a touche a l’architecture. On a change les noms. Les directions. Les sigles. On a cree des acronymes — ARS, CPTS, MSP, GHT — pour donner l’impression que quelque chose bougeait. Rien n’a bouge.
La France est au seizieme rang europeen pour la mortalite evitable. Seizieme. Derriere l’Espagne, le Portugal, la Grece. Des pays qu’on regarde de haut depuis des decennies. Mais on a le meilleur systeme du monde. Dormez bien.
La sante a deux adresses postales
Demandez un rendez-vous chez un dermatologue en secteur 1 a Paris. Delai moyen : neuf mois. Demandez le meme rendez-vous en secteur 2, avec 80 euros de depassement d’honoraires. Delai : la semaine prochaine. Le meme medecin, parfois. Le meme quartier. Mais un code postal different sur votre releve bancaire.
C’est ca, la medecine a deux vitesses. Ce n’est pas un risque. C’est un fait accompli.
87 % des ophtalmologues exercent en secteur 2. En dermatologie, le ratio est comparable. En psychiatrie — j’y reviendrai — c’est un massacre. Le systeme ne fonctionne plus comme une couverture universelle. Il fonctionne comme un peage. Si tu peux payer le depassement, tu passes. Si tu ne peux pas, tu attends. Et si tu attends trop longtemps, ta pathologie s’aggrave, tu finis aux urgences, et ca coute dix fois plus cher a la collectivite. Mais ca, c’est invisible. Les urgences debordees, ca fait un reportage de temps en temps au JT. Le generaliste qui n’est jamais venu s’installer a Aulnay, ca ne fait rien du tout.
En Seine-Saint-Denis, un habitant a deux fois moins de chances de trouver un medecin que la moyenne francaise. Quatre fois moins qu’un Parisien. Et la Seine-Saint-Denis n’est pas un village de la Creuse a trois heures de tout. C’est a vingt minutes de la Gare du Nord. C’est un million et demi de personnes. C’est le departement le plus jeune de France metropolitaine. Et c’est celui ou les gens meurent le plus tot.
Ines, 26 ans, depression, sept mois d’attente
Leonie Marchand, qui a le courage de dire les choses comme on les vit quand on a 24 ans et pas d’heritage, raconte l’histoire de son amie Ines. Depression diagnostiquee. Besoin d’un suivi psychiatrique. Delai pour un premier rendez-vous en CMP a Lyon : sept mois. Sept mois. Ines a fini par s’inscrire sur BetterHelp. En anglais. Avec un therapeute au Texas. Parce que la France, en 2026, est incapable de soigner la sante mentale de ses jeunes.
Le gouvernement a cree Mon Soutien Psy. Sur le papier, c’est formidable : huit seances remboursees chez un psychologue. En pratique, le tarif rembourse est de 30 euros. Le tarif reel d’un psychologue en cabinet : 60 a 70 euros. Trouvez-moi un psychologue qui accepte 30 euros. Trouvez-m’en un seul. C’est la meme mecanique que partout dans le systeme : on affiche un droit, on fixe un tarif tellement bas que personne ne peut le pratiquer, et on laisse le marche combler l’ecart. La couverture est juridique. L’acces est fictif.
Une personne sur cinq chez les 16-25 ans declare des symptomes depressifs. Un jeune sur cinq. Et la reponse de l’Etat, c’est huit seances a un tarif que personne n’accepte.
Leonie a raison de s’enerver. On devrait tous s’enerver.
Quand le paracetamol depend du detroit de Taiwan
Le Colonel Pierre Dumas, qui a passe trente ans au DGSE et au Service de Sante des Armees, a pose sur la table un dossier que personne ne voulait ouvrir. 80 % des principes actifs pharmaceutiques utilises en France sont fabriques en Chine et en Inde. Quatre-vingts pour cent. Le paracetamol, l’amoxicilline, l’ibuprofene — les bases de la pharmacie de chaque foyer francais — dependent de chaines d’approvisionnement qui traversent le Pacifique.
En 2009, la France avait un milliard de masques chirurgicaux en stock. En mars 2020, quand le Covid a frappe, il en restait 117 millions. Et on l’a decouvert en temps reel, a la television, comme tout le monde. Les soignants portaient des sacs poubelle.
Dumas appelle ca une faille de securite nationale. Il a raison. Et il n’est pas alarmiste — il est lucide. Le jour ou une tension geopolitique ferme un detroit, un port, une route maritime, la France n’a plus de quoi soigner un mal de tete. Ce n’est pas un scenario de film. C’est une vulnerabilite documentee, calculee, connue, et que chaque gouvernement depuis vingt ans a decidee d’ignorer parce que l’importation coute moins cher.
Sanofi a verse 4,4 milliards d’euros de dividendes en 2023. La meme annee, l’ANSM a recense 4 600 episodes de penurie ou de tension d’approvisionnement de medicaments. Les actionnaires touchent des milliards, et les pharmacies affichent des ruptures de stock. On vit dans un pays ou l’on fabrique des Airbus mais ou l’on est incapable de garantir la production de paracetamol.
340 000 euros
C’est ce que me coute l’absenteisme pour raisons de sante dans mon entreprise chaque annee. 200 salaries. La moitie gagnent entre 1 600 et 2 000 euros net. Quand ils sont malades, ils ne vont pas chez le medecin. Pas par negligence. Par arithmetique. Le medecin est a quarante minutes en transport. Le rendez-vous est dans deux semaines. Prendre une demi-journee, c’est perdre du salaire. Alors ils viennent travailler avec de la fievre, avec un dos bloque, avec une toux qui traine depuis trois semaines. Et un jour, le dos bloque devient une hernie discale, la toux devient une bronchite chronique, et ils partent en arret longue duree. Moi je perds un salarie. L’Assurance maladie paie des indemnites journalieres pendant des mois. L’hopital gere une urgence qui aurait pu etre un rendez-vous de vingt minutes chez un generaliste.
Quand Gabriel Bastiat me parle de “signal-prix” et de “distorsions economiques”, je lui dis : viens passer une semaine a Aulnay. Je te montrerai le signal. Le cabinet medical qui a ouvert rue Michelet — un centre de sante municipal, medecins salaries, pas de depassement. En dix-huit mois, cinq commerces se sont installes autour. Une boulangerie. Un pressing. Un salon de coiffure. Deux boutiques de telephone. Un seul cabinet medical, et le bout de rue a change.
C’est l’effet multiplicateur. Ce n’est pas de la theorie macroeconomique. C’est la rue Michelet. Un euro investi dans un centre de sante de proximite genere entre 1,5 et 3 euros de retour economique — en arrets maladie evites, en passages aux urgences evites, en diagnostics plus precoces, en commerce local. La sante n’est pas un cout. C’est un investissement. Et comme tous les investissements, il rapporte plus quand on le met la ou le besoin est le plus grand.
Ce que j’ai appris a Bamako
Chaque ete, je retourne au Mali voir ma famille. Et chaque ete, je vois un systeme de sante qui n’a presque rien. Pas de Secu. Pas de carte Vitale. Pas de CMU. Des hopitaux sous-equipes. Un medecin pour 10 000 habitants dans certaines zones.
Et pourtant. Dans le quartier de ma tante a Bamako, il y a une agente de sante communautaire. Elle s’appelle Fatoumata. Elle connait chaque famille de sa zone. Elle sait qui est diabetique, qui est enceinte, qui n’a pas fait vacciner ses enfants. Elle passe, elle parle, elle oriente. Elle n’est pas medecin. Elle fait de la prevention, du lien, du suivi. Avec dix fois moins de moyens, le Mali a invente quelque chose que la France a oublie : le soin qui va vers les gens au lieu d’attendre qu’ils viennent.
Quand je suis rentree la premiere fois et que j’ai raconte ca a des collegues, on m’a ri au nez. Le Mali, un modele pour la France ? Oui. Parce qu’a Aulnay, on a l’argent — la France depense 12,1 % de son PIB en sante, plus que l’Allemagne, plus que le Royaume-Uni — mais on n’a pas le tissu. Les PMI ferment. Les centres de sante municipaux sont en deficit. Le pharmacien du coin est le dernier maillon, et il croule sous la paperasse administrative. On a detruit ce que Dumas appelle les “corps intermediaires” de la sante — le medecin de famille qui connaissait trois generations, l’infirmiere de quartier, l’assistante sociale qui faisait le lien — et on ne les a remplaces par rien. A part Doctolib. Qui est une boite privee.
Construire, pas reformer
Je ne suis ni economiste ni medecin. Je suis une cheffe d’entreprise qui emploie 200 personnes en Seine-Saint-Denis et qui voit chaque jour ce que l’absence de soin fait aux gens et aux comptes. Voici ce que je propose, concretement.
1 000 centres de sante pluridisciplinaires en cinq ans. Priorite aux QPV et aux deserts medicaux. Medecins salaries — ca regle le probleme de l’installation en liberal, que personne n’arrive a resoudre avec des primes depuis vingt ans. Infirmiers, pharmaciens, psychologues, sages-femmes, sous le meme toit. Teleconsultation integree pour les specialistes, parce que Maxime Vauban a raison sur un point : la technologie peut prolonger la presence humaine, pas la remplacer. Cout estime : 2 milliards sur cinq ans. Le retour en economies d’urgences et d’arrets maladie sera superieur.
Des mediateurs de sante communautaire dans chaque QPV. Le modele Bamako adapte a la France. Recrutes localement — dans les quartiers, pas a Paris. Formes en six mois. Payes correctement. Ils font ce que Fatoumata fait a Bamako : de la prevention, de l’orientation, du lien. Et ils creent des emplois locaux. Pierre Dumas, quand il parle de “noeuds sanitaires cantonaux” inspires du Service de Sante des Armees, dit la meme chose dans un autre vocabulaire : un maillage de proximite, autonome mais connecte, avec une chaine de responsabilite claire.
Souverainete pharmaceutique sur cinquante molecules essentielles. Dumas a raison, et la convergence sur ce point est totale : on ne peut pas etre une puissance nucleaire qui depend de la Chine pour le paracetamol. Relocalisation de la production, fonds dedie de 3 a 5 milliards, reserve sanitaire de 50 000 personnes mobilisables. La sante, c’est de la defense.
Sante mentale : remboursement au tarif reel. 60 a 70 euros la consultation psychologique, pas 30. Acces direct sans passage oblige par le generaliste. Doublement des places en CMP pour les 16-25 ans. Cout : 1,5 milliard par an. C’est le prix pour qu’Ines n’ait pas a parler de sa depression en anglais a un therapeute au Texas.
Transparence territoriale totale. Publication annuelle, commune par commune, du nombre de medecins, des delais d’attente, des passages evitables aux urgences. Qu’on voie les chiffres. Qu’on ne puisse plus dire “je ne savais pas”. Parce que tout le monde sait. On choisit juste de ne pas regarder.
Dernier kilometre
Je fais de la logistique. Mon metier, c’est le dernier kilometre — celui qui coute le plus cher, celui que tout le monde veut eviter, celui ou se joue la difference entre un colis livre et un colis perdu. La sante en France a le meme probleme. On a des CHU magnifiques, des chercheurs de classe mondiale, un systeme d’assurance maladie que le monde entier nous enviait. Mais le dernier kilometre — celui entre la politique de sante et le patient reel, dans sa vraie ville, avec sa vraie vie — ce dernier kilometre, on l’a abandonne.
Ma mere n’a jamais lu Keynes. Elle n’a jamais entendu parler du multiplicateur. Mais elle sait une chose : quand le cabinet medical de la rue des Coquetiers etait ouvert, le quartier allait mieux. Les gens se soignaient. Les enfants etaient vaccines. Les vieux ne mouraient pas seuls. Et quand il a ferme, quelque chose s’est casse qui ne s’est jamais repare.
On depense 300 milliards par an pour la sante en France. On a 6 millions de personnes sans medecin traitant. Ces deux chiffres, cote a cote, disent tout ce qu’il faut savoir.
L’argent existe. Le besoin existe. Ce qui manque, c’est la decision d’envoyer l’un vers l’autre.